胃肠疾病93．绪论在美国，消化道疾病无论在患病的经济负担、戚人中患病总天数、综合医病中的总住院人数以及所有外科大手术中，都占很大一部分。因此，及盟希医内毽堂塑!!!腰)选译时发现和治疗消化系统疾病的重要性是不育而喻的。为了更好地完成这一使命，深刻认识胃肠瘸有关症状和体征发生的病理生理基础极为重要。本章585就是提供有关这方面的资料。。【怎样接待胃肠病患者】接待一位胃肠病患者，内科医师必须取得一份确切病史，正确分析消化道疾病的主要症状，进行全面体检，特剔注意寻找对某些消化道疾病和综合征常常具有特殊含义的体征，还要善于应用实验室检查和其它辅助诊断．准确的病史应注意其标志病废历时长短的有关事项，澄清症状轻重与应激因素、进食或空腹等外因的关系，认识症状和体征的病理基础，对其病变所在部位、性质和急迫性的判定有很大帮助。消化道病患者，大多罹病已历多年。常见病都是慢性的，主要如t累及食管、胃或十二指肠的盐酸消化性疾病，肝和胰腺的酒精性疾患，结石性胆道疾病，炎症性肠道疾病，饭后消化不良I肠过敏等。当然，消化系统有些疾病也可能是急性甚至是灾难性的：所谓急腹症则是内科和外科临床所见危重病例的通称。作为结论，本章将为消化系统疾病和紊乱的学习，提供基础。除将论述完整病史和体检的重要性外，对胃肠病常见症状和体征，亦结合其病理生理基础有所评述。【完整病史的价值】胃肠病患者症状历时数月至数十年不等。内科医师可能在急症室里见蓟一位素称健康的病人，忽然发生某些症状，并有提示某种急性腹内疾患的体征，而须就是否手术迅速作出决定。另一位就诊病人，可能是罹病已历40年以上的高龄患者。他也是有病的，但看上去不像有病。有关病人家属中盼消化道病发病率，对应激因素的反应、饮食习惯、其它脏器系统受累程度以及消化道疾患对全身健康和活动的影响程度等，都存在着差异。很多演化遵疾病的自然历史，都存其典型的症状表现。病人诉述的症状常有其特定的轻重，有一定的周期性(以日、以月或以季计的周期性)，并与疲劳、应激、进食或饮食或饮酒等有关。如肠过敏者常苦于轻微痉挛样下腹痛，历时数十年之久。某些食物可使病情加剧；并可因应激因素的出没而加劂和减轻。这种不适有时虽很剧烈，但其强度毕竟不同于输尿管或总胆管急性梗阻、十二指肠溃疡或小肠急性缺直性疾患等的突发性属痛。但胃肠遭疾患的疼痛可能居于急性和慢性之阊，剧烈和轻微之阿，如十二指肠溃痴的上腹部不适就是这样。它很少尉烈翻健人丧失工作能力的地步，适当586治疗下，一般都能迅速缓解．但这些典型表现如宥改变，如疼痛时阿延长或抗酸药不能使之缓解，可能提示溃疡在向纵深发展(贯通)，应引起足够盼注意。很多其它胃肠病的自然史中，常宥合并症爱生。历时甚久的肠过敏患者，可髓还患有憩室病，并可突发憩室穿孔。了解消化道痰病的自然病史，是正确理解其症状特别是疼痛表现发生变异的基础。疼痛所在部位和出现时间，在确定清亿道具体受累脏器上甚为重要。与进食有关。的上腹不适，一般提示病变在胃、十二指肠、胆囊或胰腺。饭后半小时左右脐周疼痛，可能提示小肠疾患。如为下腹部不适，且大便情况失常或其不适可因肠管运动或排气而缓解，则病变可能在结肠．疼痛性质亦关紧要。持续性隐痛是溃疡病的特点，钻痛提示胰病，痉痛提示小肠或大肠疾患。伴随症状的存在，对胃肠病的分析亦关重要。慢性炎症性肠病所致腹泻，可能伴有发热、关节炎结膜炎、眼色素层炎和结节性红斑辱证侯。持续倥体重减轻和伴有维生素缺乏和营养不良，常提示某种严重的器质性疾患(但这种营养不良也可能由于严重神经精神性问题所致食欲不振或厌食)。疼痛类型和部位、腹泻的存在、症状与膳食及饮滔关系以及手术前病史等，都能帮助临床医师更好建分析营养不良以及可能存在的吸收不良的病因基础。消化遭疾病所致体重减轻的有关病史资料，对正确诊断极为重要。食欲不振是由子精神忧郁还是躯体疾患?如果食欲是正常的，月其摄入减少是否由于咽下困难、恶心、早饱或害怕饭后症状发生?有些人尽管食欲很好，摄入也很充分，但却由于吸收不良或腹内隐匿的恶性疾患面致体重减轻。长期饮酒虽然由乙醇取得足够热量丽不致消瘦，但其摄入的食物却是缺乏必需氨酸和腊酸、维生素、矿物盐及电解质等重要成份的。【激动和应激】激动和应激在很多胃肠病中都有重要作用。高度肥胖以及神经性厌食的病人，情感都是失常的，其进食习惯就是这种延续多时的倍感异常的反映。例如这些古怪的进食习惯可能是值们企图用来解决家庭冲突的奇怪面不自觉的方式。但在人格、应激和十二指肠溃疡的发生机理之月，尚未发现有何联系。虽然如此，症软复发与着神譬张的关系，一般还是晚确的。很久以来人们就相信情感因素在溃疡性结羼炎发病机理上的作用，但迄今却未能从这类病人中发现其精神病患病率有何异常，也未证实他们生活中经历的4危急事件”多予常人。而肠过敏病人中精神神经性表现和生活中遭遇危急事件的机率是高予溃疡性结肠炎患者的。按定义来说，习惯性酗酒者是有人格异常为其基础的，消化系统疾病患者中，很多都有此情形。治疗食管(回流性食管炎)、胃(侵蚀性胃炎)、胰腺(急性和慢性胰腺炎)或肝(急性酒精性肝炎、肝硬化)等疾患，如不注意解决其病因基础，任何努力都是徒劳的。【查体t胃肠病的常见体征】对有消化道症状的病人，应注意检查某些严重病变的体征。必须立即手术的急腹症患者的腹部查体所见，另于本书§114中讨论．营养不良证候严重胃肠病患者常营养不良，主要表现为体重减轻，而且主要是贮脂消失和肌肉质量的减低。营养不良常伴有维生素和矿物盐缺乏征，皮肤潮红、舌炎、唇干裂、肌肉压痛、口角炎、裸鼹皮肤呈青锕色、鼻唇部脂溢、痴呆和未梢神经病等，都是可溶性B族维生素缺乏的表现。舌炎、末梢神经病和皮肤苍白而发黄，可能提示维生素Bl2缺乏。皮肤粗糙可能由于毛囊角化过度(维生素A缺乏?)或毛囊周围炎(维生素C缺乏)。皮肤淤点，淤斑或其它易致淤紫的证候，可能反映维生素K缺乏。苍白和舌炎可能由于叶酸缺乏，丽苍白、舌萎缩、反甲和脾肿大则可能由于缺铁。淤点和淤斑可熊反映维生索K缺乏，生长停滞。脊柱后凸和骨畸形提示维生索D缺乏。干眼症是由于维生素A缺乏。微量金属缺乏亦可由查体中得到启示。铜、锌缺乏伴有味觉缺失，锌缺乏还可反映为严重皮炎、色素沉着、脱发和痴呆。主要由于维生B。缺乏所致中枢神经系统损害，自新近发生眼球麻痹至精神错乱以至痴呆不等，嗜酒者中尤易发生。蛋白质缺乏者不仅会失去皮下脂肪和肌肉质量，还可能发生水肿，皮肤充实性减低、色素沉着异常，毛发干燥、质脆而着色浅淡，肝肿大，意识迟钝等。蛋白缺乏可使儿童生长缓慢，对成人则影响其骨质的完整性．胃肠病所致蛋白缺乏一般不是选择性的，热能摄入亦常不足，如此即为蛋白质一热量缺乏性营养不良。必需脂酸缺乏可致皮肤湿●●●●●●●●●疹。其它重要体征提示特定脏器系统病变的体．羔蕉垂直整堂．垒!!!壁≥选译征亦须注意，如黄疽、肝脾肿大、腹永、血管痣等，都可提示慢性和严重肝病。腹部有包块触及，则可贝于胃肠道恶性疾患、Crohn氏病、腹膜内脓肿或淋巴瘤。腹胀和肠袢积气，常见于小肠近端的弥漫性疾患以及细菌高度增生所致吸收不良时。炎症活动期的急性和慢性炎症性肠病、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、淋巴瘤、脓肿(腹内、肝、腹膜后或直肠周围脓肿)以及急性进行性肠梗死等病人，均可发热。热程长短不一，从中亦可反映内在病变的性质。如急性化脓性胆管炎和急性小肠梗死时，发热若干小时，而酒精性肝炎、Crohn氏病、伴有广泛坏死或脓毒症的胰腺炎，脓肿(包括肝脓肿)和淋巴瘤的热程则为若干日甚至若千周。【胃肠病常见症状的病理生理基础l掌握胃肠病重要症状的病理基础，有助于对症状的正确分析，从而制定出有效的诊断治疗计划。食欲不振食欲方面的改变如厌食和早饱，都是消化系统疾病时常见的。食欲不振即无饥饿感，患者尽管亟需营养物，但却不感饥饿。饱满感财是进食后不想再吃。食欲和饱满感都是由下丘脑控镧的。位于下丘脯腹内侧部分的饱食中枢，以其对位于下丘脑更外侧部分的饲食中枢的控制而调节食物摄入。游离脂酸也能刺激饱食中枢，故进食后，饥饿感即消失。迸食时肠激素的释出’，特别是缩胆囊索(CCK)、高血糖素、韩蛙皮素(borobe— sin)和生长停滞素(somatostatin)的释出，亦可产生饱感．这些肽类激素以其外源性铷品应用时，可使胃排空迟延，人类进餐后产生的这类内源性肽激素，亦可使胃排空推迟。胃膨胀和胃排空速率在抑制进食上究竟起蜀什么作用，仍未明了。这些激素(主要是CCK)可能是由于推迟胃排空、保持胃充盈而产生饱满基的。但激素发挥作用，又有赖于胃壁传入性迷走神经装置的完整。另一方面，空腹时动，静脉血中葡糖含量差异减小，据认为不仅是对饱食中枢的抑翻(从而激活饲食中枢)，而且产生被称为饥饿的令人不快的症群。饥饿感虽伴有胃的所谓口饥饿收缩黟，但没有这样的收缩，饥饿感仍然存在。食欲是饥饿结柬后对食物的欲望，它是在更自觉的水平上受到控制的。食欲不振有身心两方面的原因。神经性厌食是一种精神病，患者几无食欲可言，饥饿感亦明显臻低。但食欲不振只是一种非特异性症状，可见于很587多器质性疾病，肠道和肠外的。某些胃肠病和胰腺癌和胃癌时食欲何以受到抑制，尚未充分明了。很多病人的食欲不振，显然与持续性腹内疼痛或发热有关，有些则与慢性或复发性恶心有关。食欲亢进导致贪食过度的复杂因素包括(1)不能按食物的营养价值调节热能摄入，(2)文化教养方面的影响，(3)也许是对饲食不能作出正骺反应，即不能释出使胃排空推迟的肽类激素，或对这类激素的感受机制存在缺陷，(4)下丘脑病损，但人类尚未发现这样的损害。还有一类病人(常为青年女性)，贪食与伴有呕吐的厌食期是交替出现的。腹痛促使胃肠病患者就医的最常见症状是疼痛，以腹痛居多，但胸痛或背痛者也不少见。疼痛无异为一警诫信号，提示组织损害可能发生在即，通常它是由于平滑肌或脏器包囊缺氧、发炎或牵拉造成的。脏器和腹膜疼痛是由交感神经系统介导的，其传入末梢即在空腔脏器的平滑肌、腹膜和脏器包囊中。这些传入纤维与脊髓节段相当的皮节是一致的，与来自外周的传入纤维同行，这种联系正是腹外组织牵涉性痛即放射痛的发生基础。来自空腔脏器的疼痛即脏器痛，它是位子中线的钝痛，常伴有恶心。所在部位决定于受累脏器。食管痛通常即位于食管所在部位，但有时是在胸骨上切迹。胃和十二指肠所致疼痛在上腹部或上腹部中线偏右处。空肠和固肠所致疼痛常在脐周，但回肠远端的疼痛可能在右下腹部。结肠瘸位于下腹部，常局限不良。胆囊和总胆管所致疼痛在右上或上腹部，严重时，上背中线处亦感疼痛。胰腺痛位于中钱或在上腹左方，常向上背中线处放散。疼痛也可能位于远离受累脏器所在部位，这是由于牵涉性痛(放射痛)或邻近组织受累的缘故。如右下腹部腰大肌上的脓肿，可能将疼痛放散到靛礁腹股沟处J又如食管痉挛时疼痛可能位于左上臂内侧，有如心肌缺血时的疼痛。肩部斜方肌嵴区疼痛可能提示膈肌膜遭受某种炎症性疾患(如膈下脓肿)的激惹。内科医师应熟悉这些常见的疼痛放散部位以及邻近组织受累对疼痛格局的影响。腹内疼痛常因发炎或缺血所致。水肿和痉挛使受累肠段变窄，近端平滑肌则因过度紧张丽引起疼痛。再者，缺血和炎症尚可促使局部释出缓澉肽、血清素、组胺、前列腺素和乳酸等物两使疼痛阁减低．此外，血管平滑肌紧张也是造成疼痛的部分原588因。感觉神经纤维还可直接为肿瘤所累及(如脊旁感觉神经根即可为胰腺癌、其它腹膜后癌瘤或脓肿所围困)。无论什么脏器受累，开始脏器痛都是位于中线处的钝痛。以后，随着炎症或缺血性病变的进展，疼痛才逐渐转移弼受累脏器所在部位。如急性阑尾炎的疼痛就是在数小时后从中线转移到右下腹部的，胆囊炎疼痛则由中线转移到右上腹部。各种腹痛各有其不同程度的急迫性。明智的诊断和处理，就是建立在对疼痛性质、强度、历时长短和所在部位的正确分析的基础上的。这种分析再结合体检所见又是鉴别诊断、进一步检查和处理的依据。病人在疼痛时的表现，对正确分析病情也是重要的。由于肠管、输尿管或胆管壁平滑肌牵拉紧张所致疼痛是一种绞瘸，常使患者辗转不安，而其疼痛也不会因活动而加用。反之，腹膜刺激时患者常静卧不动，因为震动和活动都会使疼痛更为加剧。影响疼痛感受和强度的因素病人对疼痛的描述显然要受到神经、精神和文化教养等因素的影响。处在应激环境下(。如战场)，对疼痛的感受减低。同样，精神忧郁也能使痛觉迟钝。神经影响喇在脊髓内，特别是背角，后者整合中枢和外周冲动，改变后再传送入脑。文化教养对痛觉感受也有影响，从感情外露至淡漠处之者不一。此外，年龄也有影响。年逾八旬的老人，疼痛阈常明显提高，即使发生脓毒症、穿孔和心肌梗死，症状亦相对轻和。呕吐呕吐即胃内容逆行经口迅速排出，注意须与反刍(食物的无症状性回流)、倒嚼和重咽鉴别。呕吐是直接由腹肌的强烈收缩和贲门及口腔开启造成的。它是三步动作的最后一步．首先是恶心，这是一种非常令人不快的感觉，虽很难说明，但却是人们普遍有过体验的。胃活动减弱，十二指肠内压增高，内容物回流入胃。恶心之后即继以干呕，它是一种痉挛性呼吸运动，与此对抗的则是腹肌的呼气收缩和胃贲门部的抬高，这是呕吐前的重要准备。呕吐的其它伴随现象包括流涎增多、小肠的某些逆蠕动、迷走神经异常刺激症象(主要如心动过缓)和便意窘迫等。呕吐是由延脑外徊网状结构背捧的两侧呕吐中枢控制的，丽由所谓亿学感受器激发区(CTZ)激活。药物是通过对CTZ的嗣激而引起恶心呕垃堑堕壁．j。的，晕动病、尿毒症、糖尿病性酮症酸中毒和金麻时的恶心呕吐亦由此途径。迷走神经刺激可以越过CTZj|町激呕吐中枢。这方面的实例如肠平滑肌膨胀(特别是突发性时)；对胃粘膜的有害物质如硫酸铜或氮芥}腹膜刺激和发炎。因此，很多累及肠管、胆管、输尿管和腹膜病变都可伴有恶心呕吐。故呕吐症群常无特异性，对腹内疾患的鉴别诊断无何助益。此外，不良气息和味道也能刺激呕吐中枢，但此中涉及的延脑上感受器位于何处，仍未明了。呕吐类型对呕吐内在病因有提示作用的要点是。呕吐量，经历时间，呕吐内容，与进食关系等。进餐时或进餐后立即吐出的，以精神性最为可能，但幽门管溃疡合并幽门水肿和痉挛时，亦可发生此型呕吐，特别是大量进食之后。但这类病例呕吐后疼痛常即缓解，而胰腺癌或胆道疾患等病例则否，呕吐后疼痛仍不解除。饭后1小时以上呕吐者，比较符合胃出口梗阻、急性胰腺炎和胃运动失常(如糖尿病性神经病、迷走神经切断手术后)等情况．呕吐物如为很多小时前吃进的食物，也符合器山呕吐物中K+的钾卜H+向土胞内一——呕吐一I，一l』呕吐物中质性梗阻。慢性胃出口梗阻患者，胃常扩大、静张，查体可见震水音。后者对精神性和器质性梗阻所致长期呕吐的鉴别，甚为重要。嘈酒者、妊妇和尿毒症者清晨起床时即感恶心呕吐。有些颅内压增高病人，未进食亦无恶心，即可发生呕吐，典型的即所谓喷射性或强追性呕吐，但显然也不都是这样。呕吐物(食物和分泌物)数量大，提示梗阻完全或几近完全。但也可能由于胃壁高度弛缓和扩张，少数病例是由于Zollinger—E11ison氏综合征，胃液分泌亢进，出口并无梗阻。呕吐物性质呕吐物内容对内在病因的确定甚为重要，如为不消化食物，提示胃出口梗阻。如呕吐物中有血，应考虑胃的炎症性或恶性疾患。眍吐物中如无胆汁，提示问题出在幽门前，反之，如一直都有胆汁，则在幽门后。但胆汁的存在也只是表明十二指肠内压增高已达相当程度，以致在幽门弛缓的情况下，十二指肠内容物能在胃排出前进入胃内。呕吐物量大而酸度很高(pH<1．5)，提示胃泌素瘤，但活动性十二指肠溃疡出口梗阻亦可发尿c，一剧减——进入远羔肾小管的尿中HCOs—t一(尿pH7-,-．8)墨多．鼬拜学．蔓生!!壁!鎏曼NaHC03t而NaCl0——·屎Na+Na／K改变七—— l‘肾原性K+流失t豳的一1呕吐的代谢影响呕吐物中Na+的损失●圆生类似情况。呕吐物气味也有意义。呕吐物如有粪臭，提示低位肠梗阻、胃结肠或小肠上段和结肠瘘、胃或小肠中细菌增生过度(长期梗阻)。新近发生持续性腹痛，又继以恶心呕吐，可能是提示腹内某种重要病变的线索，患者往往需要住院，有时尚嚣手术治疗。有呕吐症状的疾病的分类呕吐伴随病变的主要分类如表93-1所示。精神性呕吐是一种慢性、复杂的病变，它是在进食时或进食后立即发生的。往往是病人自行诱导韵，虽已历时甚久，但多年来健康情况仍佳．常伴有神经性厌食或继以大吃大喝。与恶心呕吐有关并须立即引起注意的问题是：度内、颅内和代谢病。腹内疾患方面，包括胃出口●●●●●●●衰93—1伴有恶心呕吐症状的常见病精神性药物诱发性腹内疾患t绞痛，脓毒症，脏器穿孔炎症t缺血毒素和毒物(食入、吸入、注入)代谢紊乱和疾病胃出口梗阻十二指肠和小肠高位梗阻颅内疾患病毒性胃肠炎儿童呕吐妊娠由于腹内或腹外疼癌所致梗阻，肠梗阻J胃肠炎症，脏器穿孔，腹膜炎，胰腺炎，脓肿}胆管、输尿管和小肠平滑肌急性膨胀，急性缺血。通常恶性呕吐都是在腹外和腹内剧痛之后发生的。此外，胃、肠麻痹性梗阻以及急性胃扩张合并胃壁弛缓，无论病因为何，也常伴有恶心呕吐。这类病例是不能查悉器质性出口梗阻或肠梗阻的。伴有呕吐症状的神经系统疾病如：可使颅内压增高的颅内疾患(肿瘤、血肿)，很多中毒性和代谢性脑病(包括感染)，偏头痛，胃神经病等。临床所见恶心呕吐，以药物诱发者最为常见．590这样的药物可说不胜枚举，对易感者来说，多数药物都能引起恶心呕吐。但其传入刺激究竟来自药物对胃肠道的作用，还是药物对化学感受器区带的直接影响，则大多仍未明了。惟出口不全梗阻病人应用抗胆硷能药物，可因抑制运动机能而导致呕吐。胃出口梗阻的最常见原因是幽门或十二指肠的慢性溃疡病以及胃窦癌。呕吐合并症(图93．1)长期呕吐的主要后果是脱水、血钾减低和硷中毒。脱水由于液体损失。血钾减低是由于肾小管以钾易钠①，以减少呕吐物中钠的损失，还由于钾摄入减少和呕吐物中钾的损失。呕吐时由于氢离子的脱失而致硷中毒，并因细胞外液减少而加剧，重碳酸盐既无相应损失，又因缺钾促使氢离子向细胞内转移。钠缺乏是由于呕吐物中钠的损失，有些病例还从肾流失。尿液浓缩，尿中重碳酸盐流失量则决定于肾脏对该物的最大转运量(Tm)是否超过。如对重碳酸盐的Tm尚未超过，则尿中钠、钾和氯化物排出有限。反之，如已超逾重碳酸盐Tm，则尿中钠、钾和重碳酸盐排出增高，而氯化物含量则低。呕吐所致代谢后果的表现包括肌肉软弱，烦渴，尿浓缩障碍和腹胀(以上由血钾减低所致)，痛性肌痉挛、软弱、嗜睡甚至木僵(由于血钠减低和明显脱水)；血压减低和尿量减少(由于脱水和血管内容最减少)。大便习惯的改变：便秘和腹泻正常大便习惯自3～4日一次至每日3—4次不等。患者本人大便情况如有明显改变，一般自己都会及时察觉的。有些人多年以来可能就是每周甚至更长时间大便一次。严重便秘可髓是终生性的，如结肠的先天性神经节缺失症即Hirschsprung氏病时。腹泻的定义也很难下。不能完全由大便次数来判定，虽然腹泻病人每日大便次数多在3次以上。最常援用的定义是就便量而言的，即每日便量超逾150毫升。因此病人可能每日大便3次以上，但每次便量都很小，丽不被认为是腹泻。对因长期便秘或腹泻而来就医的患者，必须对其所诉症状认真追查。迄今未能明确诊断的慢性可治疾患仍时有发现。大便习惯的改造，即使是在多月甚至数年期问缀渐发生的，也要引起严重注意。新近发生的便秘或腹泻，可能是对应激因素，饮食改变、肠道感①原文为以钠易钾，似误。染、结肠癌瘤等作出的反应，也可能是代谢病引起．白g。非器质性病因所致便秘(每周大便次数在两次以下)，只要采用高纤维食谱，大多都髓使便次增至3次以上。少数病人诉述终生都要服用峻泻剂或茬肠，才能大便。这样的病人可能也患有巨结肠，应对其远端结肠神经装置进行检查。便秘加剧也可船是某种系统性疾患如粘液水肿的慢性症象，或为酚噻螓类或抗胆硷能类药物的影响。但粪柱逐渐变细，则可能反映器质性梗阻，如远端结肠的缩窄性癌症。历时数周以上的腹泻，应作检查(见§102)．腹泻的意义，部分是由其伴随证候决定的。如新近曾外出旅游，伴有发热和血便，则可能为肠道感染(痢疾或阿米巴病)。反之，如腹泻已历多年，每日早饭后即有数次稀便，但无血液，有时在晚饭后，患者外观健康，表现活跃，无系统症状，则以结肠过敏综合征(IBS)最为可能。处在以上两种极端情凝之间，还有很多伴有腹泻的疾病。慢性腹泻者，不一定都有体重减轻。如有，应注意吸收不良综合征问题(见§103)。这类患者大便异常t量多、色淡、恶臭而富油脂。体重减轻也可能是由于食欲不振，或因顾虑饭后不适而不敢进食，二者既可能由于肠、肝或胰的炎症性疾患，也可能为其恶性病损。尽管患者停食，是否仍然腹泻如故?如果是这群，可能为胰、甲状腺或肠嗜铬组织的分泌性肿瘤．反之，如节制饮食后腹泻好转，或在饮食缩减前，粪竣中所含钾钠浓度低于正常，则应想到所谓渗透1压性腹泻，它是由于未吸收的双糖、己糖、脂酸和氨酸等在肠腔内形成有渗透作用物质的影响。因为这些物质的细菌代谢物具渗透活性，面能将液体吸引到肠腔来。由于转移的液量和速度很高，进入肠腔的水份和电解质，大多不能为结肠所回收。有关腹泻的病理生理及其鉴别诊断问题，本书§102还有更详讨论。胃肠出血胃肠出血可能是肉限可见也可能是隐匿的．赐显可见的出血，病因甚多，如胃粘膜糜烂，食管下端撕裂和静脉曲张，十二指肠溃疡，胃和小肠血管瘤(特别是平滑肌瘤)，结肠右侧血管发育异常，大、小肠突发性严重缺血，结肠憩室，动脉瘤破裂或贫流主动脉移植物进入肠腔。临床所见出血症状可极剧烈，特别是呕出鲜红血液，或由直肠大量排出时。但有很多病人只是发现柏油榉黑便d无论出血性状如何，病人的情况都是由失羔叠医内整堂垒!一堡匿蔓j叁鋈^的数量和快慢决定的。患者大多都嚣住院紧急检查并予适当治疗，包括急症手术。胃肠出血问题本书§113另有讨论。急性胃肠出血的心血管反应素称健康的人，血容量丧失后的最早反应是心动过速，起立比躺卧时更甚。继续出血，舒张压亦趋减低。开始只是在病人站立时表现出来，以后体位虽无改变亦将如此．通常只有在数小时内出血量超逾其血管内容量20一25％时，舒张期血压才会减低。继续出血，收缩压亦将减低，但除非病人处于立位，早期也不会表现出来。急性胃肠出血达到相当程度，致使心排出量减低时，皮肤发凉、粘湿，有时束梢出现青紫(发绀)。心排出量减低和脑缺血引起精神错乱、激动不安或意识迟钝。直立位时，患者可能发现视力模糊、耳内嘈杂、眩晕或头晕等症状，严重或进入晚期，可能发生晕厥。老年人的脑组织对血流灌注不足及缺氧情况极为敏感。他们以及脑循环障碍的病人，可因此而发生脑血栓形成。即使是意识仍然敏锐的人，脑电图上亦可能出现改变。心排出量减低时，心功能亦常有改变。冠状动脉已有明显动脉硬化性疾患的病人，可能发生心绞痛，即使未感疼痛，心电图上亦常有ST段降低或T波倒置等缺血性改变。有时竟致发生急性心肌梗死。消化道严重出血时，尿少亦为常见症状。出血初期，尿液渗透浓度和比重均增高，钠浓度则常低于20毫当量／升。如有严重休克，肾血流灌注大为凌少，还可发生肾皮质或肾小管坏死。滂亿系统本身对血容量不足所致心排出量劂减引起的后果，并无特殊防范功能。但除非血压降低甚剧，且历时甚久，肝脏尚不致遭受严重损伤。消化管则否，特别是Treitz氏韧带以远的小肠、盲肠、横结肠和降结肠，可能受害于缺血性改变(见§105)。这些消化管非闭塞性缺血时，病人情况可能迅速恶化。隐匿出血时，患者不一定都有能提示消化道特定部位病变的其它症状。很多高龄患者反映进行性贫血的影响。这类患者如有原因不明性缺铁，大便隐血试验阳性，常系盲肠和右侧结肠癌。处在以上极端之间的，还有些病人是有小量血液间歇性由直肠排出，对此应考虑结肠远端恶性、缺血或炎症性疾患的可能。老年人慢性隐匿出血，特别是伴有主动脉瓣疾患者，可能为肠管血管发育不良性损害，特别是盲肠和右侧结肠．591肠道积气患者常苦于肠腔积气所致症状，如暖气、腹鸣、腹胀、肛门排气过多等。肠内气体主要是氮(N2)、二氧化碳(C02)和沼气(CH‘)，除N。外，都是在肠腔内产生的。每日由直肠排出约600毫升气体中，400毫升以上是在肠内生成的。Hz和CO：产量，在很大程度上是由饮食决定的。未吸收糖类和聋白，特别是蔬菜，即由鳍肠细菌分解产生氢和二氧化碳。但成人中只有1／3产生CH．。虽然通常都把肠道积气症状，归咎于咽气过多，其实无论是对肠内积气量还是症状来说，咽气显然都不是主要原因。正常情况下，咽下的气体很快就会排出，因此只有那些不能正常排出的人才会由此感觉不适。这样的人是很少的。嗳气由暖气驱出的气体，一般都是新近咽入食管的。但反复暖气有时可能伴有严重器质性疾患，特别是胃出口梗阻和胃扩张。但频频暖气以求舒畅的人，绝大多数都是焦虑过度的(经常咽气即所谓私咽气症≯。)腹胀腹胀和“气痛”往往被误认为是肠内积气过多所致，实际上一般都是肠管运动失常造成的。肠内容通常都以规律方式向前推进，进食对此具有明显刺激。小肠和结肠运动失常时，气体移动比正常更快。但有些部位可能由于器质性病损的存在，或由于痉挛伴随的运动功能失常，致使气体不能迅速通过，后面这种情形，主要见于肠过敏综合征时。无论是缩窄还是痉挛，狭窄区近端的肠管都是扩张的，故因平滑肌牵拉紧张而造成痉挛性疼痛。运动异常也可能由于器质性病因，如狭窄或肿瘤所致进行性肠梗阻。对新近发生的这类症状，都应进行全面检查。．肠过敏综合征伴有运动紊乱，并常感腹胀。患者可能的确是因肠内气体而感不适的，尽管含气量仍属正常。剔除膳食中产气食物(包括乳糖)，即可使历时多年甚至几十年的症状得以缓解。直膊排气过多直肠捧气(一放屁)过多，是由于吃进能作为产气基质的食物，胃肠道内产气菌繁殖过多，或对糖类吸收不良(如乳糖酶缺乏)．由子结肠细菌作用于未吸收糖类(如小肠内细菌增生，亦可发生在小肠)面产生的过多气体，主要以氢释-出，但也有CO：．正常人只有约i／3肠道产生招气，但蟹肠癌病人中，可达80％。产生沼气，也许反映鳍肠内有特异细菌聚居。有些病人每日排气592基并无异常，但却诉述饭后捧气次数增多。对此蒙可能的原因是胃结肠反射亢进，面很多肠过敏综龠征病人正是以此为其典型表现的。直肠排气量超逾正常的病人，可能诉述腹胀和疼痛。分析其排出气体，可见其含氢和=氧化碳蛩远逾正常。究竟是由于患有某种特定的小肠病，胰腺功能障碍、小肠细菌生长还是乳糖酶缺乏，尚需澄清。结肠产气过多，也可能是由于吃进过多的含有难吸收糖类的水果和蔬菜，对此只需限制乳糖·豆类和小麦摄入量，即可收效．黄疽血浆和细胞外液中结合或章结合性胆红素含量增高，即出现黄疽。这是肝胆以及溶血倥疾患时的重要而常见体征。高胆红素血症可能由于胆红索产生过多(溶血)、撵入胆汁的胆红素量减少(肝病)或胆汁入肠受阻(胆道病)。少数情况下，黄疽是由于肝脏摄取胆红素或其葡糖醛酸化缺陷的遗传性疾患造成的。把结合胆红索排入胆汁蛉功能障碍，也可能是由遗传性代谢缺陷造成的。有关胆红索代谢的病理生理，本书§117中另有较{萃：讨论。血浆胆红素含量低于2—2．5毫克／分升，一般是不能由肉眼发现的。由结合胆红素构成的黄疸．尿色发黑，因其能溶于水，故可由尿排出。非结合性胆红素则否，因其为脂溶性，且与蛋白结合，戡不能由尿排出。黄疸的最常见原因是病毒、毒索或药物对肝细胞的损害。因此一个病人发生黄瘟的临床意义，在很大程度上决定于存在时闽，程度轻重及其与感染或药物的可能关系，还决定于是否有可能造成梗阻的病原因素(胆石症)存在。反之，未用过肝毒药物、亦无病毒感染迹象的老年人，如发生逐渐加重的进行性黄疽，最常见的原因就是可使肝外胆管系统阻塞的壶腹周围恶性病损。很多黄疸病人都感癀痒，原因可能是严重的肝内翘汁郁积，肝外梗阻、复发性妊娠黄疽或原发性魈汁性肝硬化。黄疸的髓床分析，须认真考虑病毒性肝炎的可‘能，特别是B病毒和非A非B病毒(非西方世界)。麓西方世界而言，最常觅的肝毒素首推乙醇．体检时注意发现肝病征象，对黄疽的临床分析极为重要。如有胂块艟及，特别是触及胆囊，就是一项番常重要的体征。常规化验检查(包括肝璃能试验)对很多病饲的诊断都有很大帮助，但对化验结果蛉分析刚须十分审慎．黄痘的鉴嶷诊断，可能尚膏直堑堕量—黄用特殊诊断技术，另见§94和§95．胃肠病患者大多具有一种(或更多)症状，并表现出上述某种或某些体征。根据这些症状和体征的提示，决定应取何途径进行诊断和治疗，从而对其临床各种可能性作出全面分析，并在诊断检查和诊疗技术上作出明智的选择。以下诸章将就构成滹化系统各脏器的具体疾病，进一步讨论其有关症状和体征，包括各种诊断检查和技术．充分利用现代。医学科学和胃肠病学的知识，为病人提供良好的医疗条件。

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