慢加急性肝衰竭(ACLF)的概念最早于1995年出现[1]，于2009年由亚太肝脏研究协会(APASL)通过了第一个ACLF定义共识[2]，于2014年由世界胃肠病学组织(WGO)对ACLF的定义进行了更新[3]。根据WGO定义[3]，ACLF具有慢性肝病急性失代偿、多器官功能衰竭及短期内高死亡率的特征。在CANONIC的研究中[4]，30.9%的肝硬化患者存在ACLF，这些患者28 d和90 d的死亡率分别为32.8%和51.2%，且ACLF等级越高，患者死亡率越高。ACLF的发生与诱发事件密切相关[5-6]。虽然诱发慢性肝病患者发生ACLF的主要事件类型在不同地区有差异[7]，但细菌感染所占比例均很高[8]，与其他诱发事件相比，细菌感染诱发ACLF发生的风险性更高[9-10]，其所导致的ACLF发生率也更高，占27.9%～36%[11,12]，以ACLF 2～3级的高发生率为主[13]，细菌感染诱发的ACLF患者死亡率也更高[13-14]。大约有40%的ACLF病例未发现明确的诱发事件[8]，但有学者认为，这部分ACLF的发生可能也与细菌感染有关[5,15]。国内外学者多集中于对细菌感染作为ACLF并发症的特征的研究，而对细菌感染作为ACLF发生的诱发事件的特征的研究较少。本文对如何界定细菌感染为ACLF发生的诱发事件、诱发ACLF发生的细菌感染的特征进行综述，旨在为临床工作提供指导性意见。

一、如何界定细菌感染为ACLF发生的诱发事件

慢性肝病发展整个过程中均可发生细菌感染，因此很难界定细菌感染何时诱发了ACLF，但细菌感染与ACLF发生之间有密切的时间先后关系[16]。

Sersté等[10]为确定细菌感染与ACLF发生之间的关系，按时间有计划的对重症酒精性肝炎患者的潜在细菌感染进行了严谨、完整的筛查，即：从肝组织活检结果确定患者为重症酒精性肝炎时起到第7天，每日对患者的临床症状、生物学指标、胸片结果等进行评估，当患者体温≥38.5 ℃和/或有明显感染表现时行血培养，第1周后，按以上方式每周进行一次评估，持续1个月，接下来的5个月，以同样的方式，每月进行一次评估；如在以上时间计划外，通过临床或生物学指标发现任何可疑细菌感染迹象，同样执行以上评估方式，致病菌和感染部位在ACLF诊断当天或ACLF诊断前最多7 d进行记录。Sersté等[10]发现，在ACLF发生前≤7 d内的细菌感染，是患者发生ACLF的唯一独立风险因素，其风险率为92.8%。Fernández等[13]基于细菌感染诱发ACLF的可预见事件发生顺序，即细菌感染-ACLF发生、发展-住院，将ACLF诊断时或诊断前检测到的细菌感染视为ACLF的潜在诱发事件，将ACLF诊断后第1～28天内检测到的细菌感染视为ACLF的并发症。Mücke等[14]对发生细菌感染的肝硬化患者进行严格诊断，当发现细菌感染与ACLF发生存在密切的时间关系时，将其视为ACLF的诱发事件。虽然不同研究的评估方式不同，但均说明细菌感染与ACLF发生之间存在密切的时间相关性，且细菌感染与ACLF发生的时间越近，ACLF发生的风险越高。

因此，可以考虑通过大规模的前瞻性研究，对明确诊断为慢性肝病的患者进行长时间、动态的密切追踪、随访，定期监测患者的临床症状、生化指标等，观察患者细菌感染症状、生化指标如WBC、中性粒细胞比例、PCT、CRP等与血清TBil、PTA、INR的动态变化，有利于确定细菌感染与后三者变化的时间关系，及时发现细菌感染诱发ACLF的时间节点，有助于指导医务人员积极采取有效措施控制感染，预防ACLF的发生。

二、诱发ACLF发生的细菌感染特征

(一)细菌感染诱发ACLF的发生率及患者预后 与其他诱发事件相比，被细菌感染的肝硬化患者血浆中，有一组炎症细胞因子包括TNF-α、IL-6和IL-1受体拮抗剂显著增加，因此，由细菌感染诱发的ACLF可能是机体系统性炎症反应进一步加剧的结果[15]。

在肝硬化人群中，因细菌感染诱发的ACLF发生率为32%～41%[4,13-14,17]，在入院时未发生ACLF的患者，在入院后、随访期间因细菌感染诱发的ACLF发生率为49.6%～53%[4,13]。与其他诱发事件相比，细菌感染诱发的ACLF患者有明显更高的死亡率，30 d和90 d的死亡率分别为66.2%和74.6%[14];入院时未发生ACLF的患者，在随访期间，因细菌感染诱发的ACLF患者 28 d和90 d死亡率也更高[13]。Sersté等[10]研究的重症酒精性肝炎患者中，约43%的ACLF患者是由细菌或真菌感染诱发，有17.5%在确诊为重症酒精性肝炎时未发生ACLF的患者，于其后的28 d随访期间发生了ACLF，细菌感染与ACLF的发生显著相关。由此可见，细菌感染可于慢性肝病患者入院前及入院后、随访期间诱发ACLF，随访期间发生的细菌感染与ACLF的发生显著相关，且增加了患者的死亡率。因此，应加强对慢性肝病患者病程的全程监控，定期对患者进行感染评估，尤其是随访期间，及时发现感染征象，预防细菌感染的发生。

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